Preocupación por la nueva forma en que se recetarán medicamentos

El Gobierno anunció una polémica decisión que impactará a millones de usuarios del sistema de salud privado en Argentina.

A través de la Resolución 3934/2024, publicada en el Boletín Oficial, el Ejecutivo autorizó a las obras sociales y empresas de medicina prepaga a restringir la cobertura de medicamentos y tratamientos exclusivamente a aquellos que hayan sido prescritos por médicos incluidos en sus cartillas.

Esta medida busca, según el texto oficial, "garantizar la sostenibilidad del sistema" en medio de una creciente presión financiera en el sector.

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Planes abiertos y cerrados: una diferenciación clave

La resolución distingue entre planes de salud abiertos y cerrados, dos tipos de coberturas que afectan directamente a la elección de profesionales y el acceso a tratamientos por parte de los afiliados:

- Planes abiertos: En este esquema, los beneficiarios pueden acceder a atención médica tanto dentro como fuera de la cartilla de profesionales de la prepaga, aunque esta elección tiende a incrementar el costo de los planes.

- Planes cerrados: Son los más económicos y obligan a los beneficiarios a ser atendidos únicamente por profesionales dentro de la cartilla. La nueva resolución fija aquí un límite estricto: solo los médicos en cartilla podrán emitir recetas y órdenes para medicamentos y tratamientos, obligando a los pacientes a depender de los prestadores que las prepagas determinen.

Esta decisión busca frenar una situación actual en la que las prepagas deben asumir costos de tratamientos recetados por médicos externos, particularmente en el caso de medicamentos de alto costo.

La medida establece que, en el caso de los planes cerrados, las prescripciones para cobertura y reintegros deberán realizarse únicamente por médicos de la cartilla de cada prepaga.

Restricción en la cobertura de medicamentos: el rol de los médicos de cartilla

El eje de la resolución gira en torno a las recetas de medicamentos de alto costo, un tema de creciente tensión entre las empresas de salud y sus afiliados.

Según argumentan las prepagas, en muchos casos las prescripciones actuales son realizadas por médicos ajenos a sus sistemas, lo que aumenta el gasto al tener que cubrir medicamentos y prácticas sin un control adecuado de los costos.

La resolución dispone, además, que en los planes cerrados no se autorizarán solicitudes de cobertura de medicamentos ni prácticas médicas recetadas por médicos fuera de cartilla, aunque las mismas lleguen por vías judiciales.

En otras palabras, la cobertura quedará estrictamente condicionada a las prescripciones de los profesionales habilitados dentro de cada plan de salud.

Obligaciones para las prepagas: transparencia en los planes de cobertura

Para evitar confusiones y reducir la cantidad de conflictos, la resolución establece que las prepagas deberán detallar claramente las condiciones de cada plan.

Cada plan deberá estar acompañado por su cartilla de prestadores autorizados, especificando si el plan es abierto o cerrado, así como los límites y condiciones de la cobertura.

Esta información deberá ser precisa, accesible y presentada a los usuarios en el momento de contratación.

Conflictos judiciales y riesgo financiero: el trasfondo de la medida

Una de las motivaciones detrás de esta nueva regulación es el riesgo financiero que las coberturas no controladas pueden representar para el sistema de salud privado.

La resolución enfatiza que las decisiones judiciales pueden obligar a las prepagas, al Estado Nacional o incluso a la Superintendencia de Servicios de Salud a cubrir prestaciones o medicamentos no previstos, generando un riesgo de desfinanciamiento.

Para el Gobierno, estas decisiones podrían comprometer seriamente la sostenibilidad financiera del sistema si no se controla la cobertura de prácticas o medicamentos de forma anticipada.

Con esta nueva regulación, el Gobierno apunta a reducir la presión económica que las demandas judiciales y las coberturas externas representan para el sector privado de la salud.

Aún está por verse cómo afectará esta medida a los beneficiarios, muchos de los cuales podrían ver limitada su libertad de elección de profesionales y su acceso a medicamentos costosos.

Posibles repercusiones y perspectivas

Esta medida podría tener consecuencias directas en el acceso a tratamientos específicos, en especial aquellos costosos o difíciles de obtener.

Las prepagas podrán limitar los tratamientos a las indicaciones de los médicos de sus cartillas, lo que podría generar malestar entre los afiliados y, en algunos casos, derivar en un aumento de los litigios judiciales, especialmente en casos de salud complejos.

Además, es probable que esta medida desencadene discusiones sobre la regulación del sistema de salud privado y el rol del Estado en la cobertura de salud en Argentina.